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Staff de médecine interne

Staff du : 17-12-99
Muriel Chaillet, Robint Dhote, Service de Médecine Interne, (Pr Christoforov), Cochin

STAFF / 99/17/12/19

Monsieur A, 59 ans, polyarthrite depuis 5 ans, altération de l’état général (AEG)

 

HDM

Depuis 1994 : Polyarthrite (grosses articulations +++ : genoux, coudes, épaules), non nodulaire, non destructrice, évoluant par poussées d’évolution favorable en moins d’un mois.

Traitement symptomatique (AINS) peu efficace

1999 : Polyarthrite + AEG (perte de 10 kg en deux ans)

Signes associés = toux grasse modérée, prurit

signes digestifs = 0


EXAMEN CLINIQUE

  • Examen pulmonaire et digestif normal

 

BIOLOGIE

 

Normaux

NFS
Iono
Calcémie, phosphorémie
Bilan hépatique – TP : 100 %

Hypocholestérolémie (2.9 mM/l), hypoalbuminémie
(28 g/l)
VS = 40
CRP = 83
Absence de protéinurie

 

Radios mains

  • Images lacunaires du carpe (semi lunaire, grand os)
  • Calcifications = 0

 

Radio thorax, bassin, pieds : normales

 

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

Polyarthrite chronique non destructrice 

1) infectieuses, microcristallines : NON

2) inflammatoires ?

SPA

Non:
Pas d’atteinte axiale
Douleurs insertions tendineuses = 0
Signe ophtalmologique = 0

Polyarthrite rhumatoïde

Non:
Terrain
Atteinte asymétrique, grosses articulation
Facteurs rhumatoïdes négatifs

Anticorps anti cytokératine négatifs

 

Polyarthrite chronique + AEG 

Paranéoplasique

  • TDM thoracique + abdominale : normales sauf :

Ganglions région sous carinaire et loge Barety (< 1 cm)

Hépatomégalie homogène

  • Fibroscopie bronchique : bronchopathie chronique,
    lésion suspectes = 0

 

Enteropathie inflammatoire

  • Aspect macroscopique duodénal normal
  • Histologie : légers remaniements inflammatoires chroniques.

CONNECTIVITE INDUITE PAR LA SILICE

     

  • Profession, sclérose cutanée, Raynaud
  • GDS normaux
  • Radio de thorax, TDM thoracique : normaux
  • EFR : syndrome restrictif absent
  • Fibroscopie bronchique, LBA : particules de silice absentes

 

Polyarthrite chronique, atypique migratrice d’étiologie indéterminée

+ AEG + syndrome inflammatoire

====> Méthotrexate (10 mg/semaine)

====> Evolution clinique favorable en 2 semaines

 

Biopsies duodénales

  • Absence de macrophage PAS +
  • Tropheryma whippelii par amplification du gène
    16 S ADN par PCR positif ====> Maladie de Whipple

 

MALADIE DE WHIPPLE

AGENT CAUSAL

  • Tropheryma whippelii
  • Bacille gram positif
  • Germe intramacrophagique coloré en rose par l’acide périodique de schiff (PAS positif)

 

EPIDEMIOLOGIE – PHYSIOPATHOLOGIE

  • Prévalence : rare (France : 52 cas répertoriés entre 67 et 94)
  • Transmission interhumaine = 0
  • Réservoir : eau ?
  • Porte d’entrée digestive (colonisation muqueuse des macrophages)
  • Distribution systémique

 

CLINIQUE

  • Amaigrissement, fièvre, adénopathies
  • Articulations (60-90%) +++
  • polyarthralgies fugaces, isolées, mais récidivantes ;
  • oligoarthrites subaigues et migratrices (grosses articulations),
  • polyarthralgies chroniques sans déformation.
  • Digestives (40-80%) (formes évoluées) : douleurs, diarrhée chronique +++ par malabsorption, rectorragies
  • Hépatomégalie

 

Neurologiques (gravité 30-50%) :

  • Syndrome démentiel, méningo-encéphalite
  • Neuropathies périphériques (rares)
  • Paralysie oculo-motrice
  • Manifestations cérébelleuses, méningées, convulsions
    • Psy : troubles de l’humeur, du comportement
    • Ophtalmologiques : uvéite antérieure ou postérieure, rétinite, œdème papillaire
    • Autres : localisation pleuro-péricardites

 

BIOLOGIE

  • Syndrome inflammatoire
  • Syndrome de malabsorption : stéatorrhée, anémie, hypoalbuminémie, hypocalcémie, hypocholestérolémie, chute des facteurs vitamine K dépendants
  • Cholestase anictérique.

 

DIAGNOSTIC

Tardif

 Histologie - Cytologie

  • Biopsie duodénale +++, adénopathie, foie, LCR, synoviale, liquide pleural.
  • Macrophage PAS + (biopsie duodénale pouvant être négative dans phase initiale)
  • Non spécifique : macrophage PAS + dans infection à germe intracellulaire

‚ Moléculaire

  • Fragments du gène 16 S ADN (amplification génomique PCR) permettant d’identifier la bactérie tropheryma whippelii
  • Spécifique
  • Confirme le diagnostic quand histologie non concluante.

 

EVOLUTION - TRAITEMENT

  • Mortelle sans traitement
  • Traitement : Bactrim ou Pénicilline ou Tétracycline (Forme neurologique : Bactrim + Rifampicine)
  • Amélioration clinique rapide sous traitement
  • Disparition des inclusions PAS + entre le 3ème et le 12ème mois.

Commentaire au 17-12-99

Commentaires : (P.Blanche)

- La maladie de Whipple est rare, exceptionnelle chez l'enfant et après 70 ans, à nette prédominance masculine.

L'évolution spontanée de la maladie de Whipple est constamment fatale en 5 à 20 ans, mais le pronostic de la maladie est transformé par les traitements antibiotiques.

Le diagnostic, souvent tardif, n'est évoqué souvent que chez des patients à un stade avancé de la maladie, en mauvais état général, dans un grand tableau de malabsorption.

Il faut penser à ce diagnostic dans un certain nombre de situations cliniques qui vont permettre un diagnostic précoce :

- Atteinte articulaire : polyarthralgies fugaces récidivantes mais surtout oligoarthrite migratrice prédominant au niveau des grosses articulations des membres inférieurs ou encore polyarthrite chronique souvent asymétrique parfois proche de l'expression d'une polyarthrite rhumatoïde mais non déformante, non destructrice, non nodulaire.

- Accès fébriles à répétitions amaigrissement isolé inexpliqué, adénopathies multiples superficielles ou profondes, syndrome inflammatoire inexpliqué, endocardite à hémocultures négatives mais aussi atteinte des séreuses, uvéite chronique antérieure ou postérieure, méningite lymphocytaire chronique...

Ces manifestations, parfois isolées, peuvent faire errer pendant plusieurs années le diagnostic avant que n'apparaisse le tableau clinique classique d'atteinte digestive avec diarrhée chronique par malabsorption avec stéatorrhée et constitution d'un syndrome cachectique.

Le rôle d'une bactérie, bacille Gram positif de type actinomycète, baptisé Tropheryma Whippelii, identifiée en 1992 par biologie moléculaire, à l'origine de la maladie est bien documenté. La mise en évidence du génome de cette bactérie par une technique de PCR sur prélèvements biopsiques (mais également sur le sang, le LCR...) est un nouvel outil diagnostic très spécifique comme l'illustre cette observation (puisque l'analyse histologique des biopsies duodénales n'a pas objectivé l'infitration macrophagique PAS positive alors que la biologie moléculaire était positive).

Il faut donc penser au diagnostic de maladie de Whipple et savoir demander à bon escient sur tout type de prélèvements une recherche d'inclusion PAS positive (qui ne sont pas spécifiques de la maladie et imposent en cas de positivité le recours à la microscopie électronique) et surtout actuellement la recherche du génome de Tropheryma Whippelii.

Le traitement de référence actuel comprend :

- Deux semaines de Pénicilline G parentérale.

- Puis un traitement oral par Cotrimoxazole (Bactrim forte : 1 cpx2/jour) pendant 12 mois. Il convient d'y adjoindre de l'acide folique.

- Ces deux antibiotiques semblent diminuer le risque de rechute neurologique centrale. Ils sont préférés au traitement classique : phénicolé, tétracycline.

- En cas de rechute ou de résistance, l'adjonction au Bactrim de Rifampicine ou de phénicolé est souvent essayée.

- L'Interféron Gamma a pû donner des résultats favorables dans ce genre de situation difficile.

- Actuellement, de plus en plus, le traitement comprend d'emblée le Bactrim, sans le faire précéder par les perfusions de Pénicilline.

 

Références :

- Relman DA, et al. N Engl J Med 1992; 327 : 293-301.
La mise en évidence de la bactérie responsable de la maladie de Whipple.

- Desmond O'Duffy J et al. Arthritis Rheum 1999; 42 : 812-817.
Les arthrites de la maladie de Whipple, à propos de 2 cas.

- Durand DW, et al. Medicine 1997; 76 : 170-184.
L'analyse clinique de 52 cas français de maladie de Whipple.

- Flemming JL, et al. Mayo Clin Proc 1988; 63 : 539-551.
La série de la Mayoclinic.

 

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